Cobertura mínima obrigatória de plano de saúde é forma de dar eficiência operacional aos fornecedores de serviços, diz especialista da ANS

por andre_inohara — publicado 23/04/2012 16h36, última modificação 23/04/2012 16h36
São Paulo – Rol de Procedimentos é atualizado a cada dois anos, levando em conta as discussões com associações médicas, órgãos de defesa do consumidor e representantes de operadoras e conselhos profissionais.
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A existência de uma lista com cobertura mínima obrigatória de tratamentos médicos pelas operadoras de planos de saúde, constante no Rol de Procedimentos da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), é uma forma de dar eficiência operacional ao setor de serviços de saúde.

“O argumento de que as operadoras de planos de saúde precisam dar cobertura indiscriminada para qualquer tipo de tratamento segue na contramão da tendência de controlar os gastos”, afirma Jorge Luís da Cunha Carvalho, especialista em regulação da Gerência-geral de Regulação Assistencial da Diretoria de Normas e Habilitação dos Produtos (Dipro) da ANS. Ele participou de uma reunião sobre o tema na Amcham-São Paulo nesta terça-feira (23/04).

A cada dois anos, o Rol de Procedimentos é atualizado, baseado em consultas a associações médicas, órgãos de defesa do consumidor e representantes de operadoras e conselhos profissionais. “Contamos com a colaboração das sociedades médicas para a inclusão de procedimentos no rol, sua aplicação e em quais casos a cobertura tem que ser obrigatória”, comenta.

Mesmo assim, não é raro que haja questionamentos sobre o rol. Muitas delas vêm de associações de usuários de planos de saúde, observa Carvalho.

O Poder Judiciário, por meio da Defensoria Pública e do Ministério Público, também é um interpelador frequente. Como exemplo, Carvalho cita a inclusão de dermolipectomia, um procedimento para a retirada do excesso de pele em pessoas que tiveram grande emagrecimento depois de uma cirurgia bariátrica.

“No rol, essa cobertura só está prevista para o abdômen, pois é onde fica o maior acúmulo de pele e as dobras podem acarretar problemas dermatológicos. Mas uma Defensoria Pública de Minas Gerais entrou com ação judicial para a cobertura de todas as partes do corpo”, cita. Questionamentos desse tipo são pontuais, segundo o especialista da ANS.

Impactos do rol na cadeia de saúde

O impacto econômico do Rol de Procedimentos junto às operadoras de saúde é monitorado pela ANS. “A agência calcula posteriormente o impacto financeiro nas operadoras, e depois verifica quanto foi o aumento médio da despesa assistencial, descontada a inflação do setor”, comenta Carvalho.

Isso porque nem sempre é possível prever a frequência de utilização de um procedimento. “Pode ser que alguém com uma doença ocular que pode levar à cegueira não queira se submeter ao tratamento mensal de injeções no olho (previsto no rol)”, argumenta.

“Por outro lado, pode haver mais gente predisposta a realizar cirurgia bariátrica por meio de laparoscopia, que diminui o corte na barriga”, acrescenta. A operação para redução de peso através da modalidade de videocirurgia foi incluída no rol este ano.

O Rol de Procedimentos

O Rol de Procedimentos foi atualizado no dia primeiro de janeiro, e inclui 60 novos procedimentos aos consumidores de planos de saúde contratados a partir de 1999. Os novos tratamentos foram previstos na Resolução Normativa nº 262 da ANS, publicada em agosto de 2011.

Dos cerca de 60 novos itens incluídos, 41 são referentes a modalidades de cirurgias por vídeo, dentre elas, a cirurgia bariátrica (redução do estômago). Também foram acrescentados 13 novos exames como o PET-Scan oncológico (diagnóstico por imagem para identificar a presença de pequenas metástases) em casos de pulmão, linfoma e colo-retal, consultas com nutricionistas e indicações para terapia ocupacional.

Desde seu estabelecimento, em 1998, o Rol de Procedimentos foi atualizado em 2004, 2008, 2010 e 2012. A próxima revisão será em 2014. “Tivemos uma grande revisão em 2008, que incluiu em torno de 100 procedimentos na cobertura obrigatória. Depois disso, fizemos uma nova revisão em 2010 e a partir dali ficou estabelecido que houvesse uma atualização a cada dois anos”, assinala Carvalho.

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